「相模原市における中学生の自殺企図事案に関する報告書」について
平成２６年６月から児童相談所へ通所面接していた男子児童が、平成２６年 １１月に自殺を図り、その後亡くなりました事案について、児童相談所等にお いて振り返りを行い、現時点で考えられる要因や対策等についてとりまとめ、 本日、次のとおり厚生労働副大臣に提出しましたので、お知らせします。
○ 提出物
・相模原市児童相談所における目標
・「相模原市における中学生の自殺企図事案に関する報告書( 概要版) 」
・「相模原市における中学生の自殺企図事案に関する報告書」
・相模原市における子どもとその家庭等に対する支援体制の方向性について
※ なお、本市では第三者からの専門的な見識による検証をいただくため、平 成２８年４月２０日に、市長から相模原市社会福祉審議会児童福祉専門分科 会の児童虐待検証部会に諮問し、現在、当部会で本事案の検証作業が進めら れ、８月末頃に答申をいただく予定です。
今後は、答申の内容を踏まえて、速やかに改めて対応策を検討し、再発防 止に取り組んでまいります。
平成２８年８月４日 相模原市発表資料
問合せ先 児童相談所
０４２−７３０−３５００
相模原市児童相談所における目標
項 目 問 題 目 標
役 割 や 責 任 の
明確化
各区のこども家庭相談課と児童相談所による二層構
造において、互いに通告する際、送致の手続きが取ら
れていなかった。
□ 各区と児童相談所の役割や責任の所在を共通ルールを定
め、明確化する。
通告 （再通告を
含む） の受理の
徹底
通告として受理していないケースがあったため、 児童
相談所内で情報共有がされず、 緊急受理会議で検討で
きなかった。
□ 組織として、全ての虐待ケースは必ず通告として受理す
る。
援助方針会議
への報告ルー
ルの創設及び
多職種による
協議の徹底
支援が継続しているケースについて、 担当児童福祉司
が、緊急性や特段の問題がないと判断したため、上司
への報告がなされず、 援助方針会議で協議されるに至
らなかった。このため、児童相談所全体で情報共有が
できず、多職種による視点での検討ができなかった。
□ 全ての虐待ケースにおいて、 援助方針会議への報告漏れが
ないか必ず毎回確認する。
□ 保護者の意見に偏ることなく、 子どもへの最良の支援を考
え、多職種による事前協議を徹底する。
援 助 方 針 会 議
の内容の充実
□ 組織的な判断を行うため、 各班の班長やスーパーバイザー
が援助方針会議に必ず参加する。
要 保 護 児 童 対
策 地 域 協 議 会
個 別 ケ ー ス 会
議 の 積 極 的 な
活 用 と 職 員 の
研 修 体 制 の 充
実
児童虐待の通告を受けて以降、 早い段階で要保護児童
対策地域協議会個別ケース会議を開催し、 関係機関の
職員で事態の緊急性、重要性を共有し、子どもの気持
ちを第一に考えた支援を行うべきであったが、 中央こ
ども家庭相談課の判断により開催されず、 児童相談所
の担当児童福祉司は緊急性、 重要性を認識できなかっ
た。
□ 要保護児童対策地域協議会において、 主担当機関を明確化
する。
□ 全ての虐待ケースについて、 原則個別ケース会議を開催す
る。
□ 個別ケース会議において、関係する職員はケースの緊急
性、 重要性を認識して、 常に子どもにとって何が良いのかを
第一に考える。
□ 市は関係機関の職員のスキル向上を目的とした、 合同研修
等を実施する。
1
事案概要
平成２６年６月から児童相談所が主担当となり通所面接をしていた男子児童
（以下「本児」という。）が、平成２６年１１月に自殺を図り、その後亡くな った。
家族構成
養父、実母、本児、弟
経過の概要
平成２５年１１月 ・小学校から中央こども家庭相談課へ本児の顔に痣がある と通告。
同日、同趣旨について、中央こども家庭相談課から児童 相談所へ通告。児童相談所は緊急受理会議を行った。 今後、中央子ども家庭相談課が支援していくこととなっ た。
平成２６年 ２月 ・小学校から中央こども家庭相談課へ、本児からの訴えに より養父からの暴力があったと再通告。
同日、同趣旨について、中央こども家庭相談課が対応し た内容について児童相談所へ情報提供。
平成２６年 ５月 ・再度、養父から本児に対する暴力があったため、本児は 家を抜け出しコンビニに助けを求め、コンビニの店員か ら警察に 110 番通報。警察が本児を保護し（警察は後日、 児童相談所へ書面において通告を行った。）、本児はそ の日中に親族宅に避難した。
平成２６年 ６月 ・本児が親族宅に避難したことについて、中学校から中央 こども家庭相談課へ再通告。
同日、同趣旨について、中央こども家庭相談課から児童 相談所へ再通告。
これを受け、担当児童福祉司が中学校を訪問し本児、実 母と面接を実施。これ以降、児童相談所が支援していく こととなった。
・児童相談所にて親子通所面接を実施。
（同年 10 月までに 6 回実施）
平成２６年１０月 ・実母の体調不良により親子通所面接を終了したいとの訴 えがあった。児童相談所は親子通所面接を継続できない のであれば、本児を一時保護することを保護者に提案し たが、受け入れられなかった。
・これを受け、中学校に本児の見守りを依頼した。
・後日、担当児童福祉司が中学校を訪問し、本児と面接を
相模原市における中学生の自殺企図事案に関する報告書（概要版）
（案）
（本児 小学校６年生）
（本児 中学校１年生）
2 実施。
・再度、本児からの訴えにより養父からの暴力があったと 判明し、中学校から児童相談所へ再通告。
平成２６年１１月 ・通所面接が終了したため、児童相談所から中学校へ定期 的に児童の様子について確認を行っていた。
・本児自殺企図。病院へ入院。
平成２７年 ６月 ・本児は重症心身障害の状態であったため、本児を医療型 障害児入所施設へ入所措置。
平成２８年 １月 ・本児の体調が悪化したため、医療型障害児入所施設から 病院に入院。
平成２８年 ２月 ・本児が病院で亡くなる
今後の対応
今回の事案について、本児から家に帰りたくない、施設で暮らしたいとの訴 えがあったにも関わらず、本児の気持ちに寄り添った支援ができていなかった こと等の経過もある中で結果的に、本児が自殺企図に至ってしまった事実を重 く受け止める。
今回の事案を踏まえ、当事者として考えられる今回の事案の要因及び対応策 を本報告書にとりまとめた上、児童相談所内で共有するとともに、関係する全 ての市職員に対し、今後このような事態を決して起こさないことを改めて呼び かけるものとする。
なお、今回の事案については、平成２８年４月２０日に第三者である相模原 市社会福祉審議会児童福祉専門分科会児童虐待検証部会に諮問し、現在、検証 が進められているところ。８月末頃に答申を受けた後、速やかに改めて対応策 を検討し、再発防止に努めていく。
１ 児童相談所及びこども家庭相談課の立場から現時点で考える、子どもが自殺企図に至った主な要因
（１） こども家庭相談課
※
と児童相談所による二層構造において、互いに通告 する際、送致の手続きが取られていなかったため、責任の所在が明確に なっていなかった。
※ こども家庭相談課は各区（緑区、中央区、南区）に設置している。
（２） 担当児童福祉司は、平成２６年２月に養父が本児に対して暴力を行っ たことについて、中央こども家庭相談課が対応中である旨の情報提供を 受けていたもののこのことについて上司へ報告をしなかった。このため、 児童相談所内で情報共有がされず、緊急受理会議で検討できなかった。
（３） ６月から児童相談所による、本児及び父母の通所面接が開始されたが、 保護者からの「本児の受け取り方や表出の仕方に苦労している」という
（本児 中学校２年生）
3
訴えに基づき、本児の課題について一緒に考えていくこととなり、本児 に寄り添うよりも、保護者のニードに着目した支援となった。
また、担当児童福祉司は、平成２６年６月から１０月までの間の親子 通所面接において、暴力の再発は認められなかったことから、親子通所 面接の経過等について援助方針会議への経過報告を行わなかった。この ため、本児の施設で暮らしたいという訴え等について、児童相談所全体 で情報共有ができず、本児の気持ちに寄り添うことができなかった。
このような視点から、児童相談所内で所長、班長、スーパーバイザー、 担当者などによる重層的な視点での検討や児童福祉司、児童心理司、親 子支援担当、保健師、保育士など多職種による様々な視点での検討がで きず、本児の訴えに寄り添った検討及びアセスメントを実施することが できなかった。
（４） 同年１０月、児童相談所は中学校から、養父が本児に対して暴力を行 ったことについて再通告を受けたものの、担当児童福祉司は、本児が既 に下校した後の報告であったことから緊急性はないと判断し、上司へ報 告しなかった。しかしながら、これは、６月に保護者と暴力は振るわな いことを約束して以来、初めて確認された暴力であり、重大な出来事と して緊急受理会議を開催し、一時保護も含めた対応を協議すべきであっ た。
（５） 児童相談所、中央こども家庭相談課、学校等の関係機関による連携に おいては、平成２５年１１月の児童虐待通告を受けて以降、早い段階で 要保護児童対策地域協議会個別ケース会議（以下「ケース会議」という。） を開催し、関係者で情報を共有し、当該事案に対して緊急性や重要性を 認識し、子どもの気持ちを第一に考えた支援を行うべきであったが、中 央こども家庭相談課と学校の連絡が密に出来ていたこと等から、中央こ ども家庭相談課は、必要性を感じずケース会議を開催するに至らなかっ た。このため、当該事案の緊急性、重要性を児童相談所の担当児童福祉 司が認識できず、児童相談所は早い段階で重大な事態に至るリスクを把 握することができなかった。
２ 今後このような子ども達を出さないための相模原市の対策
（１） こども家庭相談課と児童相談所による二層構造の役割・責任の明確化 各区のこども家庭相談課に関係機関から通告があったケースであって も、こども家庭相談課が児童相談所へ通告を行ったケースについては、こ ども家庭相談課から児童相談所へ送致を行い、児童相談所を主担当とする。
そのため、こども家庭相談課と児童相談所の役割と責任の所在を共通ル ールを定め、明確化することとする。
（２） 通告（再通告含む）の受理の徹底
児童相談所やこども家庭相談課は、児童虐待に関する情報を得たときは、 全ての虐待ケースについて担当者の判断によるのではなく、直属の上司で
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あるスーパーバイザー・班長等に口頭で報告することに加え、緊急受理会 議の用紙に内容を記載し、必ず通告として受理することを徹底し、緊急受 理会議に諮り、所長、班長、スーパーバイザー、担当者などによる組織的 な判断を行う。
（３） 援助方針会議への報告ルールの創設及び多職種による協議の徹底 支援が継続している全ての児童虐待のケースについては、担当者の判断 だけでなく、虐待が繰り返される可能性が高い（アセス５）場合は毎週、 虐待の影響と思われる症状が子どもに表れている（アセス６）場合は１ヶ 月以内など、事案のアセスメントや緊急度に応じ、援助方針会議に報告す るルールを設け、全ての虐待ケースにおいて、援助方針会議への報告漏れ がないか必ず毎回確認し、少なくとも３ヶ月に１回は援助方針会議に報告 する。
さらに、援助方針会議提出に際しては、児童福祉司、児童心理司、親子 支援担当、保健師、保育士などの多職種による重層かつ様々な視点での事 前に協議を行っていくことを徹底する。
（４） 援助方針会議の内容の充実
これまでは担当者の判断で援助方針会議に報告を行っていたが、児童相 談 所 にお い て今 後 は関 係 する 全 ての 児 童相 談 所職 員 がチ ー ム支 援 の意識 を持ち、援助方針会議での組織的な判断を行っていくために、全ての虐待 ケースについて援助方針会議へ報告を行っていくとともに、各班の班長・ スーパーバイザーが確実に援助方針会議に参加することで、アセスメント の適否の判断や援助の方向性の決定をより正確に行える体制を整える。
（５） 要 保 護 児 童 対 策 地 域 協 議 会 個 別 ケ ー ス 会 議 の 積 極 的 な 活 用 と 職 員 の 研 修体制の充実
要保護児童対策地域協議会において主担当機関を明確化し、各区のこど も家庭相談課及び児童相談所は、虐待の影響と思われる症状が子どもに表 れている（アセス６以上）ケースについては原則、個別ケース会議を開催 し、関係する全ての市職員においては、ケース会議等を活用して、当該事 案の重要性、緊急性を認識し、子どもの気持ちに寄り添い、気持ちの変化 や葛藤をきめ細かに感じ取る意識を強く持ち、常に子どもにとって何が良 いのかを第一に考える。また、こうしたスキルの向上を図るため、児童相 談所・こども家庭相談課・教育委員会等との合同研修を実施するなど関係 機関同士の共通理解を図り、協働するための職員研修を充実させるともに、 こうした研修受講を積極的に促進し、市全体で子どもの気持ちを第一に考 え、支援を行っていく意識の醸成を早急に図る。
相模原市における中学生の自殺企図事案に関する報告書
相模原市
平成２８年８月
事案概要
平成２６年６月から児童相談所が主担当となり通所面接をしていた男子児童
（以下「本児」という。）が、平成２６年１１月に自殺を図り、その後亡くな った。
はじめに
本市は、平成２２年４月の政令指定都市への移行とともに児童相談所を設置し、 平成２６年４月には一時保護所を開設した。職員は、他自治体での実務研修を 実施するとともに、神奈川県からの職員派遣などの支援を受けながら、児童相 談所業務に取り組んできた。
なお、児童虐待通告件数については、毎年増え続けており、平成２２年度の 児童相談所の設置当時と比較すると平成２７年度は約２倍に増加している状況 である。
家族構成
養父、実母、本児、弟
経過の概要
平成２５年１１月 ・小学校から中央こども家庭相談課へ本児の顔に痣がある と通告。
同日、同趣旨について、中央こども家庭相談課から児童 相談所へ通告。児童相談所は緊急受理会議を行った。 今後、中央子ども家庭相談課が支援していくこととなっ た。
平成２６年 ２月 ・小学校から中央こども家庭相談課へ、本児からの訴えに より養父からの暴力があったと再通告。
同日、同趣旨について、中央こども家庭相談課が対応し た内容について児童相談所へ情報提供。
平成２６年 ５月 ・再度、養父から本児に対する暴力があったため、本児は 家を抜け出しコンビニに助けを求め、コンビニの店員か ら警察に 110 番通報。警察が本児を保護し（警察は後日、 児童相談所へ書面において通告を行った。）、本児はそ の日中に親族宅に避難した。
平成２６年 ６月 ・本児が親族宅に避難したことについて、中学校から中央 こども家庭相談課へ再通告。
（本児 小学校６年生）
（本児 中学校１年生）
同日、同趣旨について、中央こども家庭相談課から児童 相談所へ再通告。
これを受け、担当児童福祉司が中学校を訪問し本児、実 母と面接を実施。これ以降、児童相談所が支援していく こととなった。
・児童相談所にて親子通所面接を実施。
（同年 10 月までに 6 回実施）
平成２６年１０月 ・実母の体調不良により親子通所面接を終了したいとの訴 えがあった。児童相談所は親子通所面接を継続できない のであれば、本児を一時保護することを保護者に提案し たが、受け入れられなかった。
・これを受け、中学校に本児の見守りを依頼した。
・後日、担当児童福祉司が中学校を訪問し、本児と面接を 実施。
・再度、本児からの訴えにより養父からの暴力があったと 判明し、中学校から児童相談所へ再通告。
平成２６年１１月 ・通所面接が終了したため、児童相談所から中学校へ定期 的に児童の様子について確認を行っていた。
・本児自殺企図。病院へ入院。
平成２７年 ６月 ・本児は重症心身障害の状態であったため、本児を医療型 障害児入所施設へ入所措置。
平成２８年 １月 ・本児の体調が悪化したため、医療型障害児入所施設から 病院に入院。
平成２８年 ２月 ・本児が病院で亡くなる
今後の対応
今回の事案について、本児から家に帰りたくない、施設で暮らしたいとの訴 えがあったにも関わらず、本児の気持ちに寄り添った支援ができていなかった こと等の経過もある中で結果的に、本児が自殺企図に至ってしまった事実を重 く受け止める。
今回の事案を踏まえ、当事者として考えられる今回の事案の要因及び対応策 を本報告書にとりまとめた上、児童相談所内で共有するとともに、関係する全 ての市職員に対し、今後このような事態を決して起こさないことを改めて呼び かけるものとする。
なお、今回の事案については、平成２８年４月２０日に第三者である相模原市 社会福祉審議会児童福祉専門分科会児童虐待検証部会に諮問し、現在、検証が
（本児 中学校２年生）
進められているところ。８月末頃に答申を受けた後、速やかに改めて対応策を 検討し、再発防止に努めていく。
1 １ 経過及び考察、問題点について
（１）本児が小学校６年生の時の経過
平成２５年１１月、小学校から中央こども家庭相談課に本児の顔に痣があ る状態で登校したと通告があり、同日、中央こども家庭相談課から児童相談 所へ通告した。
児童相談所は、緊急受理会議を行い、身体的虐待ケースとして受理し、中 央こども家庭相談課が保護者と面接し、本児は親族宅へ避難することとなっ た。当面の危険性が回避されたことから、中央こども家庭相談課が主担当と なり、小学校と連携して継続的な支援を行うこととした。
１２月の深夜、子ども虐待１１０番に通告があり、児童相談所にて緊急受 理した。
平成２６年３月に中央こども家庭相談課が入学予定の中学校を訪問し、本 児の対応経過を伝え、中学校に４月以降の見守りと対応協力を依頼した。
【児童相談所の考察及び問題点①】
ケースの主担当であった中央こども家庭相談課に対応を任せる意識が働き、中央こ ども家庭相談課と小学校の対応に委ねていた。
【中央こども家庭相談課の考察及び問題点①】
中央こども家庭相談課の把握した情報が児童相談所に十分に伝わらず、相互の認識 に違いが生じる結果となった。
【教育委員会の考察及び問題点①】
スクールカウンセラーは、１１月上旬に教職員からの相談を受けるとともに、本児 から気持ちの聞き取りを行い、中央こども家庭相談課へ通告するよう小学校へ助言し た。その後、小学校は中央こども家庭相談課に通告し、情報共有を図った。
スクールカウンセラーは、１１月中旬に授業観察をしたものの、１２月までは学校 から話を聞くだけにとどまり、本児と直接話をする機会を持たず、１月に本児と会い、 担任と小学校の支援コーディネーターに相談ができていること、特に今は困っている ことはないことを確認した。何かある時は、相談室を利用するように伝えた。
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（２）本児が中学生の時の経過
平成２６年５月の児童相談所の援助方針会議にて、同年２月にも小学校経 由で中央こども家庭相談課に通告が入り、中央こども家庭相談課が対応し、 親子間調整を行い、それ以降学校での本児の様子は良好であるとの経過報告 があった。
【児童相談所の考察及び問題点②】
担当児童福祉司が平成２６年５月の援助方針会議で報告した２月の通告について は、再通告として受理し、緊急受理会議で対応を検討すべきであった。
また、平成２５年１２月から平成２６年５月までの間、児童相談所の援助方針会議 への経過報告を行わなかったため、組織的な検討ができなかった。
【教育委員会の考察及び問題点②】
平成２６年３月に中央こども家庭相談課が中学校を訪問した際に、中学校は教育委 員会にスクールカウンセラーの参加要請をしなかったが、本件については専門家であ るスクールカウンセラーも情報共有し、支援を行っていく必要があった。
【中央こども家庭相談課の考察及び問題点②】
中央こども家庭相談課は、担当した 8 か月間、状況を児童相談所に報告するととも に、学校と連携しながら本児や家庭に寄り添った支援を行ってきたことから、関係機 関と状況の共有ができていると理解していた。
このため児童相談所を含めた要保護児童対策地域協議会個別ケース会議（以下「ケ ース会議」という。）を開催する必要性の認識は低く、会議開催に至らなかった。児 童相談所との密な連携を図るためには、会議を開催しておくことが最善であった。
【学校（小学校）の考察及び問題点①】
小学校では、虐待を把握し、通告した後も、中央こども家庭相談課との連携を図り、 本児の気持ちを受け止め、保護者に対しても寄り添う関わりに努めながら見守りやケ アを継続し、指導経過を中学校に引き継いだ。
学校と警察との相互連携制度については、現在、児童生徒の非行に対する運用が中 心となっているが、児童生徒が犯罪の被害に遭う恐れのある事案として安全を確保す るための運用も必要であった。
3 ア 再通告の経過について
５月に、本児は養父からの暴力により、近所のコンビニに逃げ込み、警察 に保護されたが、児童相談所への身柄付通告には至らず（後日、書面通告受 理）、親族宅に引き取られ、６月上旬に自宅に戻った。
本児が自宅に戻った翌日に、中学校から連絡を受けた中央こども家庭相談 課から児童相談所に通告があり、児童相談所は再通告として受理し、緊急受 理会議を開催、同日、中央こども家庭相談課と児童相談所の職員が学校にて 保護者及び本児と面接を行い、両親が暴力はしないこと、翌日保護者及び親 族で来所することを約束し、本児も納得し帰宅した。
翌々日、本児、保護者及び親族が児童相談所に来所し、暴力は絶対に認め られないことを伝えた上で、今後の通所を促し、保護者の了解を得た。
親子通所面接後の援助方針会議にて、通所の約束までの経過と、次回は２ 週間後の通所予定であることの経過報告があった。
中
イ 親子通所面接について
６月から、児童相談所では、児童福祉司及び児童心理司による通所面接を 計６回実施した。
通所面接では毎回近況確認を行うとともに、本児に対して各種心理検査を 実施、本児の特性を把握し、実母へ結果説明を行った。その後も通所を継続 し、本児への関わり方について相談を継続していくことを確認した。
【児童相談所の考察及び問題点③】
通所の目的について、援助方針会議で十分検討されることなく、本児に寄り添う支 援よりも、保護者のニードに沿う問題解決を図っていくことになってしまった。
【教育委員会の考察及び問題点③】
６月上旬の通告時と夏休み前にケース会議が開催されなかったが、中学校は児童相 談所が関わっていたことから、スクールソーシャルワーカーの要請を行わなかった。
しかし、ケース会議が行われていれば、事態が改善されていないことが確認でき、 スクールソーシャルワーカーの要請を検討できたと考えられる。
６月中旬以降、児童相談所が親子通所面接を開始したため、スクールカウンセラー も積極的に面接を行うことはなかった。
4
１０月には、実母の体調不良を理由に児童相談所への通所面接を終了した いとの訴えがあった。これを受けて、所長、担当課長、総括副主幹、スーパ ーバイザー、児童心理司、担当児童福祉司による臨時援助方針会議を開催し、 親子関係の改善のため、一時保護を保護者に提案するが受け入れられなかっ た。
今後は、児童福祉司が中学校と連携し、学校での本児との面接を継続する ことで、児童相談所が関わっていくことを保護者と約束した。
ウ 親子通所面接終了後の対応について
１０月上旬、担当児童福祉司から、通所が終了したため、中学校に連絡し、 改めて見守りを依頼するとともに本児の様子も聞き取りにより確認した。
１０月中旬、児童福祉司が学校訪問し、本児から、暴力はないことを確認 した。
１０月下旬、本児が帰宅した後、中学校から児童福祉司へ養父からの暴力 があったとの再通告があったが、本児が普通に下校した後の再通告であった ことから緊急性を感じることなく、再度の見守りと、児童相談所への報告を 依頼した。この件は再通告として緊急受理会議に諮られなかった。
１１月上旬、児童福祉司から中学校へ連絡し、本児からの訴えがないこと を確認し、引き続きの見守りを依頼した。
【児童相談所の考察及び問題点⑥】
担当児童福祉司は１０月下旬、学校から本児に保護者から暴力があったことについ て通告を受けたものの、６月に保護者と暴力は振るわないという約束以降、初めて確 認された暴力であり、重大な出来事として受け止め、再通告として受理すべきであっ た。
しかし、緊急受理会議は開催されず、一時保護も含め、対応について協議しなかっ た。
【児童相談所の考察及び問題点④】
６月から１０月までの間、児童相談所の援助方針会議において、通所面接に関する 経過報告がなかった。児童相談所として、援助方針会議の中で、保護者の養育姿勢に 関する本質的な課題や本児の養父に対する嫌悪感や施設で暮らしたいという訴えに 着目をした論議がなされず、本児の不安な気持ちに寄り添うことができなかった。
【児童相談所の考察及び問題点⑤】
１０月まで通所を継続しており、今回、実母の体調不良により通所を終了したいと の意向であったが、６月に暴力をしないことを約束して以降、この間まで暴力がない ことから、職権による一時保護を行う判断には至らなかった。
5 エ 本児が自殺を図った後の経過について
（ア）児童相談所
１１月中旬に、こども虐待１１０番に搬送先の病院から連絡が入り、昨晩、 本児が自宅を飛び出した後、翌朝、自殺を図り、救急搬送されたとの報告が 児童相談所にあった。
翌日に、中学校長、担任教諭、中央こども家庭相談課職員、児童相談所長 で病院を訪問し、主治医及び看護師から本児の病状、経緯の説明を受け、今 後の方針について確認した。
平成２７年２月、病院にてケースカンファレンス実施。医療型障害児入所 施設への入所方向であることを確認した。
６月、医療型障害児入所施設へ入所措置。
平成２８年１月、体調が悪化し、病院へ入院となった。 ２月、本児は病状が悪化し、病院で亡くなった。
（イ）学校、教育委員会
中学校は、搬送の連絡を受けた後、継続的に本児の状態について保護者に 電話で確認を行った。
また、当初から病院に出向いて様子を伺い、その後も継続的に病院に出向 き、可能な際は本人の様子を見舞うとともに、難しい場合には、保護者との 面会を行った。
教育委員会では、スクールカウンセラーが学校から、本児の状況や今後の 学校の対応について聞くとともに、本児が長期入院をしていたため、他の生 徒のケアが必要となり、学年の様子について担任等と情報を共有し、見守り を行った。
【学校（中学校）の考察及び問題点②】
担任は中学校入学当初から、本児の気持ちに寄り添い、家庭生活における苦痛を共 感的に受け止めるケアを行うとともに、児童相談所及び中央子ども家庭相談課と継続 的に連携を図り本児の見守りや家庭への連絡を行っていた。１１月中旬の学校行事で は、本児の活動の様子を見守ると共に声かけを行い、様子を確認し状況に応じた支援 を行った。
学校は保護者に対し、本児への関わりの改善を要望することや、児童相談所に対し ても共同して保護者への働きかけを要請すること等も考えられた。
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２ 児童相談所及びこども家庭相談課の立場から現時点で考える、子どもが自 殺企図に至った主な要因
（１） こども家庭相談課
※
と児童相談所による二層構造において、互いに通告 する際、送致の手続きが取られていなかったため、責任の所在が明確に なっていなかった。
※ こども家庭相談課は各区（緑区、中央区、南区）に設置している。
（２） 担当児童福祉司は、平成２６年２月に養父が本児に対して暴力を行っ たことについて、中央こども家庭相談課が対応中である旨の情報提供を 受けていたもののこのことについて上司へ報告をしなかった。このため、 児童相談所内で情報共有がされず、緊急受理会議で検討できなかった。
（３） ６月から児童相談所による、本児及び父母の通所面接が開始されたが、 保護者からの「本児の受け取り方や表出の仕方に苦労している」という 訴えに基づき、本児の課題について一緒に考えていくこととなり、本児 に寄り添うよりも、保護者のニードに着目した支援となった。
また、担当児童福祉司は、平成２６年６月から１０月までの間の親子 通所面接において、暴力の再発は認められなかったことから、親子通所 面接の経過等について援助方針会議への経過報告を行わなかった。この ため、本児の施設で暮らしたいという訴え等について、児童相談所全体 で情報共有ができず、本児の気持ちに寄り添うことができなかった。
このような視点から、児童相談所内で所長、班長、スーパーバイザー、 担当者などによる重層的な視点での検討や児童福祉司、児童心理司、親 子支援担当、保健師、保育士など多職種による様々な視点での検討がで きず、本児の訴えに寄り添った検討及びアセスメントを実施することが できなかった。
（４） 同年１０月、児童相談所は中学校から、養父が本児に対して暴力を行 ったことについて再通告を受けたものの、担当児童福祉司は、本児が既 に下校した後の報告であったことから緊急性はないと判断し、上司へ報 告しなかった。しかしながら、これは、６月に保護者と暴力は振るわな いことを約束して以来、初めて確認された暴力であり、重大な出来事と して緊急受理会議を開催し、一時保護も含めた対応を協議すべきであっ た。
（５） 児童相談所、中央こども家庭相談課、学校等の関係機関による連携に おいては、平成２５年１１月の児童虐待通告を受けて以降、早い段階で 要保護児童対策地域協議会個別ケース会議（以下「ケース会議」という。） を開催し、関係者で情報を共有し、当該事案に対して緊急性や重要性を 認識し、子どもの気持ちを第一に考えた支援を行うべきであったが、中
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央こども家庭相談課と学校の連絡が密に出来ていたこと等から、中央こ ども家庭相談課は、必要性を感じずケース会議を開催するに至らなかっ た。このため、当該事案の緊急性、重要性を児童相談所の担当児童福祉 司が認識できず、児童相談所は早い段階で重大な事態に至るリスクを把 握することができなかった。
３ 今後このような子ども達を出さないための相模原市の対策
（１） こども家庭相談課と児童相談所による二層構造の役割・責任の明確化 各区のこども家庭相談課に関係機関から通告があったケースであって も、こども家庭相談課が児童相談所へ通告を行ったケースについては、こ ども家庭相談課から児童相談所へ送致を行い、児童相談所を主担当とする。
そのため、こども家庭相談課と児童相談所の役割と責任の所在を共通ル ールを定め、明確化することとする。
（２） 通告（再通告含む）の受理の徹底
児童相談所やこども家庭相談課は、児童虐待に関する情報を得たときは、 全ての虐待ケースについて担当者の判断によるのではなく、直属の上司で あるスーパーバイザー・班長等に口頭で報告することに加え、緊急受理会 議の用紙に内容を記載し、必ず通告として受理することを徹底し、緊急受 理会議に諮り、所長、班長、スーパーバイザー、担当者などによる組織的 な判断を行う。
（３） 援助方針会議への報告ルールの創設及び多職種による協議の徹底 支援が継続している全ての児童虐待のケースについては、担当者の判断 だけでなく、虐待が繰り返される可能性が高い（アセス５）場合は毎週、 虐待の影響と思われる症状が子どもに表れている（アセス６）場合は１ヶ 月以内など、事案のアセスメントや緊急度に応じ、援助方針会議に報告す るルールを設け、全ての虐待ケースにおいて、援助方針会議への報告漏れ がないか必ず毎回確認し、少なくとも３ヶ月に１回は援助方針会議に報告 する。
さらに、援助方針会議提出に際しては、児童福祉司、児童心理司、親子 支援担当、保健師、保育士などの多職種による重層かつ様々な視点での事 前に協議を行っていくことを徹底する。
（４） 援助方針会議の内容の充実
これまでは担当者の判断で援助方針会議に報告を行っていたが、児童相 談 所 にお い て今 後 は関 係 する 全 ての 児 童相 談 所職 員 がチ ー ム支 援 の意識 を持ち、援助方針会議での組織的な判断を行っていくために、全ての虐待 ケースについて援助方針会議へ報告を行っていくとともに、各班の班長・
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スーパーバイザーが確実に援助方針会議に参加することで、アセスメント の適否の判断や援助の方向性の決定をより正確に行える体制を整える。
（５） 要 保 護 児 童 対 策 地 域 協 議 会 個 別 ケ ー ス 会 議 の 積 極 的 な 活 用 と 職 員 の 研 修体制の充実
要保護児童対策地域協議会において主担当機関を明確化し、各区のこど も家庭相談課及び児童相談所は、虐待の影響と思われる症状が子どもに表 れている（アセス６以上）ケースについては原則、個別ケース会議を開催 し、関係する全ての市職員においては、ケース会議等を活用して、当該事 案の重要性、緊急性を認識し、子どもの気持ちに寄り添い、気持ちの変化 や葛藤をきめ細かに感じ取る意識を強く持ち、常に子どもにとって何が良 いのかを第一に考える。また、こうしたスキルの向上を図るため、児童相 談所・こども家庭相談課・教育委員会等との合同研修を実施するなど関係 機関同士の共通理解を図り、協働するための職員研修を充実させるともに、 こうした研修受講を積極的に促進し、市全体で子どもの気持ちを第一に考 え、支援を行っていく意識の醸成を早急に図る。
４ 本市の児童相談所を取り巻く課題
（１）児童相談所の専門機能の強化について
児童相談所においては、カウンセリング強化事業、スーパーバイズ・権利 擁護機能強化事業、法的対応機能強化事業、医療的機能強化事業、研修・研 究機能、危機管理機能などを強化していくことが求められる。
（２）児童相談所体制の強化について
ア 支援班体制の強化（児童福祉司の適正配置と増員）
児童虐待通告件数及び警察からの児童通告の増加、重篤化した非行ケー ス、支援困難な虐待ケースへ適切に対応するため、支援班体制の強化が必 要である。
イ 心理班体制の強化（児童心理司の適正配置と増員）
児童虐待の対応について、児童福祉司と児童心理司がチームを組んで対 応するため、その配置は１：１が望ましい。
ウ 親子関係再構築、家族再統合支援の強化（親子支援担当職員の増員） 親子支援担当は、親子関係再構築、家族再統合の役割を担っており、児 童福祉司、児童心理司等と連携しながら、ケースワークの側面的支援を行 っており、複数の配置が必要である。
（３）専門職の人材育成について
児童福祉に携わる職員の経験値及び専門的な支援スキルの獲得、向上を計 画的に進めていくことが必要である。
9 ５ 制度上の課題（国への要望）
職権による一時保護の判断基準について
児童相談所においては、国が示している児童相談所運営指針等を判断の基 準としながら、必要に応じて職権による一時保護を実施してきたところであ る。
今回の事案については、10 月に一時保護の提案を行ったものの、6 月に暴 力をしないことを約束して以降、この間まで暴力がなく、10 月まで通所を 継続しており、母の体調不良により通所を終了したいという状況であること から、アセスメントシートの評価としては 6 と判断し、職権による一時保護 を行う判断とはならなかった。
運営指針によれば、一時保護は例外的に認められているものであり、親権 者等の同意を得るよう十分な調整を図る必要があるとされ、同意に基づかな い職権保護については、子どもの福祉を害すると認められる場合に実施でき ることとされている。
その運用については児童相談所に委ねられており、運用の解釈や理解によ って、判断が分かれることも考えられことから、職権による一時保護のあり 方を明確にすることが必要である。
以 上
相談機関 調整機関 関係機関
要保護児童対策地域協議会を中心とした支援体制の構築
相模原市における子ども と その家庭等に対する支援体制の方向性について
代表者会議
実務者会議 児童相談所
○ 専門的な支援が必要なケースに対応
○ 各区の後方支援を実施
役割
各区のこども家庭相談課
○ 妊娠期から思春期までの子どもとその家庭 に係る様々な相談に一元的に対応
○ 虐待の発生予防から再発防止までの比較 的軽微な支援が必要な在宅ケースに対応
○ 地域支援（小中学校、保育所等） 役割機能 ○ 入所措置、里親委託、一時保護
○ 心理判定、親子再統合、里親支援等
機能
【保健・福祉】
○ 母子保健（訪問事業等） ○ 女性相談
○ 児童家庭相談（虐待防止） ○ 療育相談
○ 保育所、認定こども園等の利用相談 等
青少年・教育相談（非行、不登校、いじめ等） 役割
分担
児童福祉主管課
○ 児童虐待対策の企画立案、総合調整
○ 要保護児童対策地域協議会、連絡調整会議（庁内）の運営
○ 相談機関の総合調整、後方支援、人材育成 等
役割
送 致
○ 在宅支援事例の進行管理、支援状況の評価
○ 施設入所、里親委託事例の進行管理、支援状況の評価
○ 里親委託等に係る意見聴取等
体制
虐待事例等 実務者会議 施設・里親事例等
実務者会議
非行事例等 実務者会議
○ 個別事例に係る情報共有、支援方針の検討
○ 支援に係る役割分担の明確化
虐待事例等 ケース会議 施設・里親事例等
ケース会議
非行事例等 ケース会議 保健師、保育士、管理栄養士、ケースワーカー、
心理担当、理学療法士、作業療法士、言語聴覚 士、スクールソーシャルワーカー、相談員 等
ケース会議
○ 要保護児童対策の推進
○ 要保護児童等の支援に関する協議、情報交換、連携
医療機関
乳児院 児童養護施設
母子生活支援施設 里親会 ファミリーホーム
精神保健福祉センター
地域子育て支援拠点
小学校 中学校 高等学校等
児童クラブ こどもセンター
警察署 弁護士会 保護司 民生委員児童委員
就職支援センター 自立援助ホーム
体制
児童福祉司、教諭、事務
体制 児童福祉司、児童心理司、児童指導員、保育
士、教諭、保健師、弁護士、医師 等
送 致
連携 連携
総合調整
連携
法務局 人権擁護委員 社会福祉協議会 保育所 認定こども園 幼稚園等
福祉事務所
発達障害者支援センター
教育相談主管課
※ 下線部分は、改善に取り組む箇所
機能
